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江西省家庭经济困难学生认定申请表

              学校:                         院系:              专业:                         年级:             班级:


基本情况



出生年月


籍贯


身份证


家庭

人口


手机号码


家庭通讯

信息

详细通讯地址


邮政编码


家长手机号码


 

 

 

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康状况




































 

 

 

 

特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;2.最低生活保障家庭学生:□是 □否;

3.特困供养学生:□是 □否;4.孤儿学生:□是 □否;

5. 烈士子女:□是 □否;

6. 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女  残疾证 

7. 其他城镇贫困群众家庭学生:□是 □否;8.其他家庭经济困难学生:□是 □否。

说明:1. 1  7 类家庭经济困难学生需提供户籍所在地扶贫、民政、退役军人事务、残联等部门出具的建档立卡贫困户登记证、特困人员救助供养证、城乡低保证、烈士证、残疾证残疾人子女还需提供户口证明等有效证件的原件之一到校核验,第 8 类其他家庭经济困难学生,需提供家庭经济困难相关佐证材料;2.上交相关有效证件复印件、户口簿复印件(所有页)、学生本人身份证复

印件各一份。

 

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均收入     元。

 

家庭遭受然灾害况:                                   遭受突发外事件:                                        

 

家庭成员残疾、迈而劳能力弱况:                                                                                       

家庭成员业情况:               债情况:                   其他情况:                 

 

个人承诺

承诺内容:

 

 

学生本人 (或监护人)

签字


注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”


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